宣汉县政府采购中心：
兹证明“ ” 项目（宣政采【2018】 号）政府采购履行完毕（合同编号XHGGC-2018 号），供应商所提供的货物经 .(使用单位名称)使用（运行），数量符合，质量良好，验收合格。
验收组（签字）：
采购人（签字、盖章）：
供应商（签字、盖章）：
日期： 年 月 日
注：1、此表一式四份，采购人、宣汉县政府采购中心各一份。
2、供应商退履约保证金时须提供此表。
3、产品清单附后。
